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中华医学会 学术论坛 肺栓塞疑诊:临床可能性评分还是经验性评估

日期:2019-06-10

中华医学会 学术论坛 肺栓塞疑诊:临床可能性评分还是经验性评估

程兆忠2018年新发布的《中国肺栓塞诊治和预防指南》明确指出急性肺栓塞(PE)的诊断策略分为四个层面,即疑诊、确诊、求因和危险分层。 其中关于疑诊部分的推荐意见为:(1)推荐基于临床经验和应用临床可能性评分(简化Wells评分和修订的Geneva评分量表)对急性PE进行疑诊的临床评估(1A)。

(2)推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PE(1A)。

(3)临床评估低度可能性的患者,如D-二聚体检测阴性,则基本上能除外急性PE;如果D-二聚体检测阳性,则需要验证检查。

(4)临床评估高度可能性的患者,建议直接行确诊检查。

这一推荐意见实际上强调了个人临床经验联合临床可能性评分的价值,具有可操作性,是临床一线医务人员尤其基层医务人员针对肺栓塞诊断简单、快速、实用的一种策略,也是为了减少使用侵入性检查和费用较高的检查来排除肺栓塞疑似患者,其意义包括两个方面,一是医务人员要了解和熟悉急性肺栓塞发病的危险因素、临床症状和特点;二是要掌握目前常用的评分方法和判断标准。

要注意寻找导致或加重血液淤滞、血液高凝状态以及血管壁损伤的各种临床危险因素,例如长时间卧床、手术、创伤、感染、肿瘤化疗或放疗、慢性心衰或呼衰、下肢静脉曲张、结缔组织病、激素替代治疗、机械通气等等。 建议手术患者采用Caprini量表评估风险因素,非手术患者采用Padua量表评估风险因素。

临床表现多种多样,但非特异性,从无症状到出现休克甚至猝死,如果出现所谓PE“三联征”,即同时出现呼吸困难、胸痛和咯血,则非常支持急性PE。

对于不明原因的肺动脉高压及胸腔积液患者,也要注意除外肺栓塞。 完善基本的辅助检查,例如血浆D-二聚体测定、血气分析、心电图、胸X线片、心脏超声等,虽无特异性,但可以提供参考信息。 床旁超声是对疑诊高危肺栓塞或围术期疑诊肺栓塞患者的首选检查。 目前有多种不同的PE临床预测评分量表,其中最常用的是简化版Wells评分量表和修改版Geneva评分量表,研究表明它们对于肺栓塞疑似患者的处理具有重要意义,预测评估已成为肺栓塞诊断流程中的重要环节。 Wells评分更适合于住院患者、门诊患者以及癌症患者,Geneva评分更适合于急诊患者。

根据评分值可有效的将疑似PE的患者分为低、高度临床可能,对预测肺栓塞具有相对满意的结果。 临床上假如经验判断患者肺栓塞高度可能,则无需行D-二聚体检查,因为即使是D-二聚体阴性,也要进行CT肺动脉造影(CTPA)检查或肺V/Q来明确是否有肺栓塞;假如基层医院没有条件做CTPA或V/Q,或者患者不能外出检查,而临床高度怀疑肺栓塞,那么一定要争取做床旁心脏超声及下肢超声,如果超声提示右心室负荷过重或下肢深静脉血栓形成,则可以按照PE来治疗和管理。 Wells评分、Geneva评分结合血浆D-二聚体检测和CTPA检查是一种安全且实用的管理肺栓塞疑似患者的诊断策略,首先合理的做法是临床可能性评估,对于临床评分低度可能或不太可能的患者一线的检查方法是D-二聚体检测,CTPA是D-二聚体升高患者的二线检查方法。

而对于临床评分中度、高度可能性的患者CTPA是其一线的检查方法。

D-二聚体对血栓诊断敏感性达92%~100%,特异性仅为40%~43%,而慢性PE患者,D-二聚体多属正常,因此对于急性PE具有很好的阴性预测价值,检测结果正常可以除外绝大部分急性肺栓塞,升高则不一定是血栓,推荐采用ELISA或ELISA-derived方法检测。 指南提出了按年龄校正的血浆D-二聚体的临界值,即:年龄>50岁患者定义为:年龄×10μg/L的临界值作为排除PE的标准,例如,年龄70岁,临界值就是70×10μg/L=700μg/L=/L。 按年龄校正的血浆D-二聚体临界值与传统临界值相比可明显提高诊断肺栓塞的特异性,对PE的排除诊断具有特殊意义。

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